PROFESSIONAL LETTER OF INTEREST
For technical dialogue on a practice-based model for integrated care of complex chronic conditions
Nguyên Trưởng khoa Thấp khớp – Bệnh viện Lariboisière, Đại học Paris 7 / nay là Đại học Paris Cité
Đồng tác giả các Hướng dẫn EULAR về bệnh gút (2006–nay)
Kính gửi:
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
và các đơn vị chuyên môn liên quan đến chăm sóc tích hợp
và bệnh không lây nhiễm
Tôi viết thư này với tư cách là một bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu đã dành hơn bốn thập kỷ cho lĩnh vực bệnh gút và các bệnh thấp khớp, đồng thời là đồng tác giả các hướng dẫn quốc tế của EULAR về chẩn đoán và điều trị bệnh gút. Tuy nhiên, những nội dung tôi mong muốn chia sẻ trong thư này không nhằm nhắc lại các khuyến nghị hiện hành, mà phản ánh những quan sát lâm sàng nằm ngoài vùng bao phủ của các guideline – không chỉ đối với bệnh gút, mà còn đối với bệnh thận mạn, suy tim và bệnh gan mạn.
Năm 2014, lần đầu tiên tôi đến Việt Nam theo lời mời của ông Nguyễn Đình Quang, Chủ tịch đơn vị chủ quản Phòng khám đa khoa Viện Gút. Trải nghiệm này đã để lại cho tôi một ấn tượng sâu sắc trước mức độ biến chứng nghiêm trọng của các bệnh nhân gút được tiếp nhận điều trị: các bệnh cảnh đa bệnh lý kéo dài, với tophi khổng lồ, phá hủy khớp và suy giảm chức năng nhiều cơ quan – những biểu hiện hiện nay hiếm gặp trong thực hành thường quy tại châu Âu.
Điều khiến tôi đặc biệt quan tâm không chỉ là mức độ nặng của bệnh, mà là cách tiếp cận điều trị được triển khai trong điều kiện thực tế của một cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú, với nguồn lực chuyên khoa sâu còn hạn chế. Cách tiếp cận này phù hợp với việc giải quyết những khó khăn và thách thức rất điển hình tại nhiều quốc gia thu nhập thấp và trung bình, nơi gánh nặng bệnh mạn tính phức tạp ngày càng gia tăng, thường nằm ngoài vùng bao phủ của các guideline quốc tế, trong khi nguồn lực chuyên môn còn nhiều hạn chế.
Vượt ra ngoài guideline để tìm kiếm cửa sổ cơ hội cho bệnh nhân.
Là người tham gia xây dựng các guideline của EULAR, tôi hiểu rõ rằng các khuyến nghị này được xây dựng dựa trên bằng chứng từ các quần thể nghiên cứu đã được chọn lọc, nhằm hỗ trợ thực hành trong những bối cảnh tương đối chuẩn hóa. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam, tôi đã chứng kiến nhiều bệnh nhân nằm ngoài các giả định nền tảng đó: bệnh nhân đến vì gút nhưng đồng thời mang theo suy thận mạn giai đoạn cuối trước lọc thận, suy tim mạn với phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm, hoặc xơ gan giai đoạn cuối, trong đó không ít trường hợp đã mất bù.
Trong các tình huống này, các guideline đơn bệnh không cung cấp đủ khung tham chiếu để phối hợp điều trị ngoại trú một cách an toàn và có mục tiêu dài hạn. Thay vì né tránh những khoảng trống này, nhóm thực hành tại Viện Gút đã lựa chọn tổ chức nghiên cứu và phát triển một mô hình điều trị tích hợp, với định hướng cốt lõi là chủ động nhận diện và khai thác “cửa sổ cơ hội” điều trị, nhằm đạt được các mục tiêu lâu dài có ý nghĩa cho người bệnh, ngay cả khi bệnh đã ở giai đoạn nặng.
Trọng tâm bệnh gút và mở rộng sang các bệnh mạn tính chi phối tiên lượng
Trong mô hình này, “cửa sổ cơ hội” không được hiểu như một thời điểm ngắn ngủi, mà là khả năng đạt được mục tiêu điều trị dài hạn nếu các yếu tố còn có thể can thiệp được nhận diện sớm, theo dõi chặt chẽ và kiểm soát có hệ thống.
Bệnh gút biến chứng nặng được đặt ở vị trí trung tâm và là nền tảng của mô hình. Mục tiêu điều trị không chỉ dừng ở kiểm soát triệu chứng hay đạt ngưỡng acid uric huyết thanh, mà hướng tới hòa tan và làm biến mất dần các khối tophi lớn, phục hồi hình thái và chức năng khớp. Những mục tiêu này đã được chứng minh trên thực hành lâm sàng thông qua số lượng lớn bệnh nhân gút biến chứng nặng, với kết quả có thể đối sánh bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
Từ nền tảng đó, mô hình được mở rộng sang các bệnh mạn tính khác khi chúng trở thành yếu tố chi phối tiên lượng, bao gồm suy thận mạn giai đoạn cuối trước lọc thận, xơ gan giai đoạn cuối và suy tim mạn tính. Cách tiếp cận tập trung vào việc nhận diện các yếu tố còn có thể can thiệp nhằm kéo dài giai đoạn ổn định, bảo tồn chức năng cơ quan còn lại và duy trì chất lượng sống. Mặc dù số lượng bệnh nhân ở các nhóm bệnh này hiện còn hạn chế, các kết quả quan sát được đã được các đồng nghiệp của tôi tại Pháp đánh giá là đáng được quan tâm nghiên cứu, đặc biệt trong bối cảnh chăm sóc tích hợp cho bệnh nhân đa bệnh lý mạn tính phức tạp.
Quy trình, hợp tác chuyên môn và đề xuất đối thoại kỹ thuật
Mô hình điều trị này được triển khai dựa trên các quy trình khám bệnh có hệ thống, cùng nhiều tiêu chí theo dõi và quản lý điều trị, cho phép kiểm soát tiến trình bệnh theo thời gian dài và phát hiện sớm các dấu hiệu mất an toàn. Việc phát triển năng lực siêu âm cơ xương khớp đã đóng vai trò quan trọng trong theo dõi quá trình tan tinh thể urat và tiêu tophi, giúp mục tiêu điều trị trở nên quan sát và đo lường được.
Từ những quan sát trực tiếp trong hơn một thập kỷ đồng hành học thuật, tôi cho rằng mô hình điều trị tích hợp đa bệnh lý mạn tính phức tạp được phát triển tại Viện Gút là một thực hành lâm sàng có cấu trúc, dựa trên dữ liệu thực tế, đáng được xem xét trong bối cảnh các chiến lược chăm sóc tích hợp hiện nay. Tôi trân trọng đề xuất Tổ chức Y tế Thế giới và các đơn vị liên quan xem xét tham gia một quá trình đối thoại kỹ thuật, nhằm trao đổi, đánh giá và đối sánh mô hình này dưới góc độ khoa học và hệ thống y tế, phù hợp với các quy trình làm việc hiện hành của WHO.
Trân trọng,
Giáo sư Thomas Bardin
Viện sĩ Viện Hàn lâm Y khoa Pháp
Giáo sư Y khoa – Đại học Paris Cité
Bệnh viện Lariboisière, Paris, Pháp
